常见症状: 1、反酸:每于餐后、躯干前屈或夜间卧床睡觉时,常有酸性液体或食物从胃、食管反流到咽部或口腔。此症状多在胸骨下烧灼感或烧心发生前出现。 2、烧心,疼痛:主要症状。症状多在食后1小时左右发生,
1.胃食管交界的解剖结构抗反流的减弱:在胃食管交界,抗反流结构包括下食管括约肌、膈肌、膈食管韧带、台管与胃之间的锐角(his角),现在认为其最主要为下食管括约肌(LES)。在LES压力出现经常或频繁的一过性减低,以致括约肌松弛时,出现反流症状。LES压力下降出现在:①迷走神经功能减低,出现非胆碱能神经的抑制作用;②胃扩张或幽门功能不全而致经常开放;③妊娠呕吐;④糖尿病、滑动性食管裂孔疝、Zollinger-Ellison综合征等。 2.食管体部的清除减弱:在有反流物存在食管内时,食管体部出现继发性蠕动,达到容量清除作用,而在胃食管反流病时,食管体部蠕动可能减弱。同时唾液分泌也减少,致使酸性反流液停滞在食管内,引起组织损害。 3.食管壁的防御机制减弱:临床上,反流性食管炎仅仅发生在部分有反流症状的病人,有的症状虽然突出,却不一定有明显的组织损害,只有在食管防御功能减弱,攻击因子处于优势时,才会出现组织病变。反流物的攻击因子,是指反流物内含有的胃酸、胃蛋白酶、胆盐及胰酶。在pH<3时,胃蛋白酶呈活性状态,消化上皮蛋白。在胃或小肠部分切除,有大量十二指肠胃内容反流时,胆碱及胰酶亦反流到食管内,它们可增加食管黏膜的渗透性,加重胃酸及胃蛋白酶对黏膜的损害作用。 胃食管反流的后果:①反流性食管炎,轻者仅有上皮基底膜增厚,嗜酸及淋巴细胞增多;重者食管粘膜上皮糜烂、溃疡甚至穿孔,亦可致瘢痕狭窄;②气道损害,夜间反流物过多而吸入呼吸道,引起阵发性咳嗽、反复发作的肺炎、喘息甚至窒息感
1.抗反流屏障的破坏 食管下端括约肌(LES)是在食管与胃交界线之上3~5cm范围内的高压区。该处静息压为15~30mmHg,构成一个压力屏障,起着防止胃内容物反流入食管的生理作用。正常人腹内压增加能通过迷走神经而引起LES收缩反射,使LES压成倍增加以防GER。LES压过低和腹内压增加时不能引起有力的LES收缩反应者,则可导致GER。胆碱能和β-肾上腺素能激动剂药、α-肾上腺素能拮抗药、多巴胺、安定、钙受体拮抗剂、吗啡及脂肪、酒精、咖啡因和吸烟等多种与食物因素均可影响LES功能,诱发GER。此外,妊娠期、口服含黄体酮避孕药期和月经周期后期,血浆黄体酮水平增高,GER的发生率也相应增加。 2.食管酸廓清功能的障碍 正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和两部分。当酸性胃内容物反流时,只需1~2次(10~15秒)食管继发性蠕动即可排空几乎所有的反流物。残留于食管黏膜陷窝内的少量酸液则可被唾液(正常人每小时有1000~1500ml,pH为6~8的唾液经食管入胃)中和。食管酸廓清的功能在于减少食管黏膜浸泡于胃酸中的时限,故有防止反流食管炎的作用。夜间睡眠时唾液分泌几乎停止,食管继发性蠕动亦罕见有发生,夜间的食管酸廓清明显延迟,故夜间GER的危害更为严重。 3.食管黏膜抗反流屏障功能的损害 当防御屏障受损伤时,即使在正常反流情况下亦可致食管炎。研究发现,食管上皮细胞增生和修复能力的削弱是反流性食管炎产生的重要原因之一。 4.胃十二指肠功能失常 (1)胃排空异常。 (2)胃十二指肠反流 当幽门括约肌张力和LES压同时低下时,胃液中的盐酸和胃蛋白酶,十二指肠液中的胆酸、胰液和溶血性卵磷脂等均可同时反流入食管,侵蚀食管上皮细胞的角化层,并使之变薄或脱落。反流物中的H+及胃蛋白酶则透过新生的鳞状上皮细胞层而深入食管组织,引起食管炎。 5.裂孔疝 常见的是滑动疝。食管胃接合部随胃体向上移位进入胸腔。胃体的上升使膈脚分开,裂孔扩大。疝囊小时,随体位、用力及咳嗽而上下滑动。疝囊增大后不再滑动,改变了裂孔附近的正常解剖关系,造成食管胃接合部闭合不全。胃的疝入使食管进入胃的His角消失,膈食管膜被拉长,变薄,腹段食管上移,使接合部的闭合功能进一步恶化。裂孔疝的病人中半数以上发生反流性食管炎。 6.妊娠呕吐 因妊娠增加了腹内压力而发生的裂孔疝可以引起反流性食管炎,但分娩后可以恢复,无须任何治疗。呕吐及长期呃逆亦可使贲门口经常开放而发生反流性食管炎,去除病因后可以恢复正常。 7.其他疾病 新生儿及婴幼儿在发育过程中,因有食管下括约肌功能不良而发生反流,随幼儿发育,大部分可减轻。原发性食管下括约肌功能不良使关闭不全,及因器质性疾病如食管下段及贲门部肿瘤、硬皮病和各种造成幽门梗阻等,均能引起反流性食管炎。
并反症 本病除可致食管狭窄、出血、溃疡等并发症外,反流的胃液尚可侵袭咽部、声带和气管而引起慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎,临床上称之Delahunty综合征。胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎。近年来的研究已表明GER与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、心绞痛样胸痛有关。 预防 1.忌酒戒烟:由于烟草中含尼古丁,可降低食管下段括约肌压力,使其处于松弛状态,加重反流;酒的主要成分为乙醇,不仅能刺激胃酸分泌,还能使食管下段括约肌松弛,是引起胃食管反流的原因之一。 2.注意少量多餐,吃低脂饮食,可减少进食后反流症状的频率。相反,高脂肪饮食可促进小肠黏膜释放胆囊收缩素,易导致胃肠内容物反流。 3.晚餐不宜吃得过饱,避免餐后立刻平卧。 4.肥胖者应该减轻体重。因为过度肥胖者腹腔压力增高,可促进胃液反流,特别是平卧位更严重,应积极减轻体重以改善反流症状。 5.保持心情舒畅,增加适宜的体育锻炼。 6.就寝时床头整体宜抬高10~15cm,对减轻夜间反流是个行之有效的办法。 7.尽量减少增加腹内压的活动,如过度弯腰、穿紧身衣裤、扎紧腰带等。 8.应在医生指导下用药,避免乱服药物产生副作用。
1.内科治疗 内科治疗的目的是减轻反流及减少胃分泌物的刺激及腐蚀。一般无主诉症状的滑动疝不需治疗。有轻度反流性食管炎症状或因年龄、合并其他疾病及不愿手术者可行内科治疗。对肥胖病人应减轻体重可减少腹内压及反流。避免持重、弯腰等动作,勿穿过紧衣裤。睡眠时抬高床头15cm,睡前6小时勿进食,忌烟酒,均可减轻食管反流的发作。 药物治疗方面可用制酸剂中和胃酸,降低胃蛋白酶的活性。对胃排空延长可用胃动力药物如多潘立酮(吗丁啉)、伊托必利等,H2受体拮抗药或质子泵抑制药可减少胃酸及蛋白酶分泌。抑酸药物与促动力药物联合应用对部分患者可提高疗效。 2.促进食管和胃的排空 (1)多巴胺拮抗剂 此类药物能促进食管、胃的排空,增加LES的张力。此类药物包括甲氧氯普胺(胃复安)和多潘立酮(吗丁啉),睡前和餐前服用。前者如剂量过大或长期服用,可导致锥体外系神经症状,故老年患者慎用;后者长期服用亦可致高催乳素血症,产生乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应。 (2)西沙必利 通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空,从而减轻胃食管反流。 (3)拟胆碱能药乌拉胆碱 能增加LES的张力,促进食管收缩,加快食管内酸性食物的排空以改善症状。本口能刺激胃酸分泌,长期服用要慎重。 3.降低胃酸 (1)制酸剂 可中和胃酸,从而降低胃蛋白酶的活性,减少酸性胃内内容物对食管黏膜的损伤。碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用。氢氧化铝凝胶及氧化镁。藻朊酸泡沫剂含有藻朊酸、藻酸钠及制酸剂,能漂浮于胃内容物的表面,可阻止胃内容物的反流。 (2)组胺H2受体拮抗剂 甲氰咪胍、呋硫硝胺和法莫替丁等均可选用。该类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述症状如不能改善时,可增加剂量至2~3倍。 (3)质子泵抑制剂 该类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶,如奥美拉唑和兰索拉唑已广泛使用于临床。 3.联合用药 促进食管、胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用,能促进食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用。
目前将反流性食管炎及消化性溃疡统称“酸相关性疾病”,其共同点是抑酸药虽可获得满意的近期疗效,但不能改变其自然病程,停药后复发率较高,反流性食管炎的治疗似较消化性溃疡还要困难。因而对反流性食管炎加强预防复发的措施,辅以必要的治疔很有必要。 医生需与病人密切合作,采取下列措施: 1.改变生活方式 以减少胃酸反流,增加食管下括约肌(LES)压力,预防胃反流的复发,应养成习惯长久的坚持下去: (1)减轻体重 肥胖者腹腔内压力增加,可促使LES功能不全加重,应积极减轻体重。女人穿着紧身内衣或便秘等均可增加腹压,故衣服应当宽松,大便要通畅。 (2)站立时借重力作用 胃渣很少反流。睡眠时床头要抬高15~20cm,以增强食管的清除力,加快胃的排空,这是简单有效的方法。但应注意睡眠多垫枕头则无效,因为这只是抬高头、颈、胸部,而胃没有放下,反而引起胸腹交界处折凹,使胃处于高位而促进反流。 (3)控制饮食 要少吃多餐,食后不要立即仰卧,禁食不能耐受的食物,以免诱发疼痛,防止恶心、呕吐的发生。④脂性饮食能促进胆囊收缩素和胃泌素分泌增多,降低LES压力,故应减少脂肪的摄取。⑤戒烟以增强食管黏膜抵抗力,烟、酒、咖啡、巧克力、浓茶等均可减低LES压力,应少用或禁用。 2.药物的应用 (1)促动力药 胃食管反流病是消化道动力障碍性疾病,因而要首先改善动力。西沙必利能促进全胃肠道的动力,可增加LES压和食管蠕动收缩的幅度,缩短食管酸暴露时间,增快胃排空,减少反流,对症状消失和食管炎的治愈优于雷尼替丁。由于有腹泻副作用,治疗剂量应个体化。多潘立酮及胃复安能增快胃排空,但对食管动力改善不显著,如加大剂量,有可能达到改善食管动力的疗效。 (2)抑酸药物能减少酸反流对食管黏膜的刺激而改善症状 H2受体阻滞剂如西咪替丁等,质子泵H+、K+-ATP酶抑制剂奥美拉唑等均有效。剂量、方法与治疗消化性溃疡相同,但每日服药2次比1次疗效好。 (3)黏膜保护剂 用于已受损害的食管黏膜,硫糖铝或铝碳酸镁片均有效,胶体次枸橼酸铋有相似作用。
典型症状 胃食管反流病的临床表现轻重不一,一旦出现症状,常是很典型,与其他疾病表现有所不同,有时以并发症的症状较为明显。 1.烧心 是最常见最具特征的症状,烧心感表现在胸骨后有烧灼痛,常从剑突区移行至胸骨上切迹,有时向颈部及肩胛间区放射。多在餐后1小时出现,尤在饱餐后、躯体前屈、卧位或用力摒气时加重,摄入茶、酒、咖啡及阿可匹林等可诱发,不似消化性溃疡有季节性。也可出现食管痉挛性疼痛,酷似心绞痛样的胸痛,个别者有耳痛。当食管出现糜烂时,可有吞咽疼痛伴咽下困难,为酸反流刺激局部引起食管收缩性狭窄,食物通过后疼痛明显缓解。有时咽部有阻塞感,也可出现“癔症球”,是由于酸反流引起上食管括约肌压力升高所致。尽管烧心是胃反流的主要表现,但其程度并不代表病变的轻重,有时烧心很严重,但组织未受到损害;而在严重的反流性食管炎,可无或仅有轻度烧心感。 2.反胃症状 为反酸、打嗝或伴反食,伴有酸味或苦味,严重者一边说话,一边反食,带有强烈的胃酸味。反胃症状可与烧心同时或先于烧心症状1-2年出现。 3.气道症状 有时反流症状不明显或被忽视,而气道症状明显,表现为阵发性咳嗽,反复发作性肺炎,无季节性哮喘,常在夜间发作,严重者可出现肺间质纤维化。有时以口腔溃疡或咽喉炎为主要表现,但经过抗反流治疗后得到减轻或愈合
定义:反流性食管炎(RE)是由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变,内镜下表现为食管黏膜的破损,即食管糜烂和(或)食管溃疡。反流性食管炎可发生于任何年龄的人群,成人发病率随年龄增长而升高。西方国家的发病率高,而亚洲地区发病率低。这种地域性差异可能与遗传和环境因素有关。但近二十年全球的发病率都有上升趋势。中老年人、肥胖、吸烟、饮酒及精神压力大是反流性食管炎的高发人群。 临床表现: 1.食管炎的严重程度与反流症状无相关性。反流性食管炎患者表现有胃食管反流的典型症状,但也可无任何反流症状,仅表现为上腹疼痛、不适等消化不良的表现。严重的食管炎患者临床表现并不一定很严重。 2.典型症状表现为胸骨后烧灼感(烧心)、反流和胸痛。烧心是指胸骨后向颈部放射的烧灼感,反流指胃内容物反流到咽部或口腔。反流症状多发生于饱餐后,夜间反流严重时影响病人睡眠。 3.疾病后期食管瘢痕形成狭窄,烧灼感和烧灼痛逐渐减轻,但出现永久性咽下困难,进食固体食物时可引起堵塞感或疼痛。 4.严重食管炎者可出现食管黏膜糜烂而致出血,多为慢性少量出血。长期或大量出血均可导致缺铁性贫血。